グランドキャニオン、モニュメントバレー、セドナなどアメリカを満喫したいなら特選グランドサークルツアー！！

お名前
お名前フリガナ
ご住所	〒（例:652-0874）都道府県市区町村・番地・マンション名など ※海外にご在住の方はこちらの欄にまとめて記入してください
電話番号
携帯電話番号	※当日お客様を見つけられない時などにご連絡する場合があります ※現地で繋がる携帯電話番号を極力ご入力ください
FAX番号	(例) 03-1234-5678 ／半角数字
メールアドレス	(例) aaa@bbb.co.jp ／半角英数

お１人様あたり＄２８４

ツアー種別

ボンネビル・ソルトフラッツ日帰りツアー（SLS-1）

参加希望日

年　月　日（カレンダーで選択する）

参加人数

大人人　子供人（子供は12歳以下）

大人の方のお名前
（ローマ字）

例　SUZUKI/ICHIRO

子供の方のお名前
（ローマ字）
例　SUZUKI/ICHIRO

※子供の方は年齢が必須項目になります。

お迎えのホテル

（未定の場合は”未定”と入力してください）

日本を出発する日

年　月　日（カレンダーで選択する）

（海外ご在住の方は今回のご旅行に出発する日）

ご案内書類の送付方法

Eメール　郵送　

お支払方法

日本円で銀行振り込み（三菱UFJ、三井住友、みずほ）
郵便振替
クレジットカード決済

銀行振込および郵便振替の場合は、送金手数料は弊社が負担いたします。手数料分として総額から＄１０を割引いたします。

備考

その他にご質問がございましたら、こちらにご記入してください。

カード名義
カード種別
カード番号	（全ての番号を入力してください）
有効期限	月 / 年
セキュリティーコード	カード裏面にある3桁の数字（AMEXは表面の4桁の数字）⇒ 写真で見る
決済日	特に希望なし（ご旅行の30日前）　予約確定と同時に決済指定する月 / 日 ※宿泊ツアーはキャンセルチャージが発生する前まで ※日帰りツアーは2週間前まで

・ご入力いただいた個人情報は、全てインターネット上で送信される際には
　SSLにより暗号化され保護されています。
・個人情報の利用目的に関しては「プライバシーポリシー」をお読みください。